为进一步推进大连银行业保险业金融纠纷多元化解工作，构建和谐金融消费环境，在国家金融监督管理总局大连监管局的领导下，大连市保险行业协会、大连市银行业协会经大连市银行保险业纠纷人民调解委员会推荐，选取6个典型调解案例发布，有效展现大连金融调解组织为民解忧困的工作质效。
01伤残鉴评有不同，适用情形要分清
案件介绍
2017年王某投保了一份意外伤害伤残保险，后因发生意外向保险公司提交理赔申请，由于不符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残评定标准，保险公司做出拒付理赔结论，王某不满处理结论，向调解委提出诉求，要求保险公司正常理赔。
案件调解
经大连银保调解委调查了解，2018年3月王某在工作中右手被机器绞伤后在大连医科大学附属一院进行治疗，伤后经《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》鉴定为工伤十级伤残，人社部的工伤十级并未达到保险公司的意外评残等级标准。调解员结合保险条款和相关法律向王某耐心讲解两者评级标准存在着较大差异，最终保险公司同意给予王某交通费方面的经济补偿，双方协商一致，成功化解了争议。
案件评析
目前国内常用的伤残评定标准主要有三种：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》JR/T 0083—2013、《人体损伤致残程度分级》 GB/T 31147-2017、《人身保险伤残评定标准》GA/T 16180-2014，不同的评残标准适用于不同的领域，各评残虽然基本都分一至十级，但条目数量不同、条目内容不同、标准不一致，因此在评残时需要选择适当的标准。对于保险产品意外伤残等级的理赔要求，首先应当符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的相关规定。
02定点医院要选对，减少纠纷好理赔
案件介绍
2015年9月，被保险人王某投保了一份重大疾病保险附加意外医疗，2020年5月，王某因意外导致腿部扭伤血流不止，情况紧急，家人将其送往就近的医疗诊所进行紧急就治。治疗后，向保险公司申请理赔，因被保险人未在指定商保定点医院进行治疗，保险公司做出拒付理赔结论，遂被保险人王某向调解委申请调解。
案件调解
经大连银保解委调查了解，保险合同中特别约定的意外医疗费用及意外每日住院津贴保障的治疗医院范围均为当地医保定点二级（含）以上的医院。但王某就医的医疗诊所非保险合同规定的二级（含）以上医院。经调解委与保险公司协商考虑，王某出险当时情况紧急，符合就近紧急治疗原则，最终保险公司同意给予被保险人正常赔付，双方协商一致，成功化解了争议。
案件评析
通过指定定点医院就医，可以有效控制过度医疗等风险，减少保险欺诈行为。但考虑到一些紧急情况下，被保险人可能无法到指定医院就医，保险公司可根据实际情况酌情考虑、合理协商，保障消费者的合法权益。如因确实不符合紧急治疗的原则，保险公司有按照合同约定拒绝赔付的权利。
03改装配件难更换，协商解决是首选
案件介绍
某老旧车型发生独立事故，造成车辆前杠、中网、大灯等配件损失，其中损失部分包含一些后改加装配件，因有些配件市场已经无法找到，导致与保险公司在定损价格方面产生争议。经双方共同委托第三方评估机构评估，维修金额为21008元，车主不认可该评估价格并多次投诉，遂保险公司主动向调解委申请调解。
案件调解
大连银保调解委立即向双方当事人了解情况，并主动联系行业特聘调解员询问有关情况，查找分歧原因，并初步确定调解意向，重点围绕该车中网损失，因车型老旧、物流通原厂件等不可抗力因素充分说明情况。经调解委沟通协商，双方当事人同意第三方评估单位资质有效，评估依据合理，后续检车问题，调解员将现场联系车管所进行咨询并告知相关处理方式，解决车主后顾之忧，最终双方达成一致意见，统一依据评估报告结果进行正常赔付。
案件评析
1.保险公司在车辆配件及定损方面有异议或纠纷的，应及时通过第三方评估机构及时明确定损金额。2.消费者和保险公司均可主动申请银保纠纷调解委进行调解，及时组织双方进行协商或制定相关可行方案。3.争议较多且较复杂案件，双方可通过银保纠纷调解委邀请业内专家进行相关咨询，协助双方找寻解决办法。
04家财理赔惹争议，调解评判守真心
案件介绍
张某投保了一份家财综合险、附加管道破裂和居家责任险。在保险期间内，因卫生间马桶下水管破裂导致楼下邻居房屋室内损失，张某为查找漏水点，将自家地砖及防水层进行拆除并要求保险公司赔偿修复费用。保险公司明确回复只能对第三者损失予以赔付，对于自家地砖及防水层进行拆除和修复的费用做出拒付理赔结论，遂张某向调解委申请调解。
案件调解
经大连银保调解委调查了解，张某投保的保险产品为家财综合险（主险）和居家责任保险（附加险），其中附加的居家责任保险条款约定：在保险合同载明的房屋内（包括房屋专属的天台、庭院），由于管道爆裂导致第三者人身伤亡或财产损失，依法应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人依照本附加险合同约定负责赔偿。因此，对本次事故造成的第三者损失保险公司予以正常赔付。张某投保的家财综合险主险条款约定的责任免除包括：保险标的的变质、霉烂、受潮、虫咬、自然磨损、自然损耗造成本身的损失。依据条款约定，保险公司对保险标的的损失不承担赔偿责任。经调解委沟通协商，张某自家地砖及防水层进行拆除费用，主要原因是为查找漏水点，防止损失的再次发生。调解委认为，虽然主险条款已经明确约定相关保险责任，但是因防止损失再次发生而产生的费用保险公司应当给予适当考虑，因此建议保险公司可参照施救费用给予一定的补偿，最终保险公司同意该建议，并通过进一步协商促成双方达成协议，对调解结果双方均表示满意。
案件评析
1.消费者与保险公司若发生争议，可事先通过与公司协商、申请调解组织调解的方式解决争议，且这两个渠道均可以免费；如实在无法达成协议，再通过司法诉讼等渠道进行解决。这样既可以提高解决效率，同时也可避免经济损失。2.保险公司对于家财险管道破裂后的修复费用应建立统一的理赔标准，尤其是对修复费用或施救费用应给予明确的判断标准，以避免因各公司赔偿标准或消费者对条款的理解不同产生类似的理赔纠纷。
05基金投资需谨慎，风险意识要加强
案件介绍
王某因在银行大堂服务人员的推荐下购买基金产品造成本金亏损2万元,超出了基金损失心理预期，要求售卖其产品的银行赔偿损失，遂当事双方向调解委申请进行现场调解。
案件调解
大连银保调解委及时组织双方进行了现场调解，王某当场陈述了购买基金的全过程并提出了赔偿诉求，银行代表提供了投诉人购买基金产品的电子渠道页面、购买记录、风险测评记录、基金销售双录，以及王某过往购买基金的具体情况等。调解员根据双方提供的情况说明和相关证据，对合同条款以及相关法律规定进行了详细解释，并对王某以往购买基金的情况进行了询问，通过沟通认定王某并不是第一次购买基金产品，应当对该产品的风险有所了解，并且该基金在出现盈利时王某并没有赎回，而在出现较大亏损的情况下才进行了投诉，王某作为具有完全民事行为能力人的情形下，应当自己承担相应的后果，银行在销售和后续服务上并未有违规情形。最终经与当事双方进一步协商，促成当事双方互谅和解，及时化解了双方矛盾。
案件评析
1.基金产品投资的范围和收益的不确定性，决定了该产品风险等级较高，因此购买该产品的消费者应具备一定的风险承受能力。消费者作为完全民事行为能力人应对自身财务状况、投资能力及风险承受能力有相应的认知，应结合自身情况选择购买适当的产品。2.银行作为代销机构与消费者之间构成金融理财服务合同关系，应尽到适当性义务。一是购买前银行工作人员应认真对消费者做好风险认知、风险偏好、风险承受能力、财务状况等全方位的评估；二是根据金融消费者的风险测评结果来推荐适当的产品；三是及时提示基金行情和相应风险，不能擅自夸大产品收益或过于乐观地评估相关市场行情，避免销售误导。
06信用卡逾期成本高，纾困方案解难题
案件介绍
投诉人李某因疫情原因长时间处于失业状况，且家庭成员得大病、收入来源明显下降，致使信用卡出现逾期且无法偿还，但本人还款意愿较强，想通过调解渠道协商还款，遂向银保纠纷调解委提出申请。
案件调解
大连银保调解委接案后通过与相关银行联系，了解李某反映的问题基本属实，经征求银行意见，同意双方通过银保调解委进行调解。现场投诉人李某提供了社区出具的和本人收入的相关材料，能够证明其确实存在家庭和收入困难。通过调解员现场与银行沟通，建议银行是否可以根据李某实际情况，考虑给予适当减免政策，银行代表现场请示该行信用卡总部后，当场同意可以给予适当减免。在调解员的进一步协调下，当事双方就还款方案进行了充分协商，最终双方达成一致并对调解结果表示满意。
案件评析
1.信用卡签约在先，作为持卡人应知道自身的还款义务，银行合法委托第三方的追索及法院诉讼立案方式均为正常工作流程。作为持卡人首先应严格按照信用卡合约合规使用信用卡，量力而行避免过度消费，一旦因各种原因发生逾期应积极主动与银行沟通，协商还款方案，缩短逾期时间。2.各银行信用卡总部制定的还款政策不尽相同，消费者持有多家银行信用卡的，不能同等要求，且不要轻信代还款代交易等违法机构的诱导，应尽量配合银行想办法协商解决还款方式；协商不成的可以通过人民调解、仲裁或诉讼等渠道合理维权。3.个人征信记录均由人民银行统一管理，只要事实证据确凿，征信内容一经录入不得随意更改（除非有充足的证据理由、银行也需逐级上报审批），不要轻信他人可以随意更改征信的承诺。4.银行机构应做好持卡人用卡的后续监控，对于非正常可疑交易应及时核查，以信用卡为载体的衍生业务要高度重视（例如消费分期、万用金、备付金等），密切关注消费者的非正常用卡行为（及时预警套现等非正常交易），及时通过降额、短信提示等方式做好信用卡的风险控制。
